第一部分：城乡居民医保参保相关政策

1、哪些人群可以参加居民医保？

根据蚌政办〔2021〕18号文：本市行政区域内，除应参加职工基本医疗保险人员以外的下列人员，可以按规定参加居民医保；

（1）具有本市户籍的城乡居民；

（2）在本市长期居住或流动就业、在原籍未参加居民医保的人员及其未成年子女；

（3）各类在校学生，包括全日制普通高等学校本专科生，全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生，中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿；

（4）在本市持有港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，以及在本市就读的港澳台在校大学生和外国留学生；

（5）随在本市工作外籍专家共同生活的配偶及未成年子女。

（6）已在本市参加居民医保的人员，不得在外地市重复参加居民医保；除国家政策允许的情形外，不得跨制度重复参加职工基本医疗保险；因就业、入学、入伍、婚嫁、死亡等工作或生活状况 变化的，要及时暂停或终止本市参保关系。

2、城乡居民医保什么时候开始缴费，什么时候享受医保待遇？

根据蚌政办〔2021〕18号文：每年 9 月至 12 月为城乡居民医保集中参保缴费期。在集中参保缴费期内参保登记并足额缴费的，自次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受城乡居民医疗保险待遇。新入学的学生当年在集中参保期缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费的，自入学之日起享受居民医保待遇。鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的情况，该群体在次年2月28日前，可补办参保缴费，待遇享受期为1 月1 日至12 月31 日。

3、城乡居民医保集中参保期忘记参保了怎么办，什么时候待遇享受？

在集中参保期未参保的漏保、断保人员，可补办参保手续，设置6个月待遇等待期，自参保缴费次月起第 7 个月开始享受居民医保待遇，等待期内发生的医疗费用居民医保不予报销。

特殊群体动态参保：

（1）为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口等跨区域参关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

（2） 当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口等特殊群体，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

（3）严重精神障碍患者、退捕渔民、刑满释放人员，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

此外，国家和省医疗保障部门规定的可以延长参保缴费期的人员，可动态参加居民医保并按规定享受医保待遇。

4、新生儿怎么参保？

根据蚌政办〔2021〕18号文：继续执行新生儿“落地”参保政策，在新生儿出生 90 日内，新生儿监护人为其办理参保缴费（即完成参保登记并缴 费成功，下同）手续后，新生儿自出生之日起享受居民医保待遇； 超过 90 日参保的新生儿，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。可通过蚌埠市医保局微信公众号、皖事通等线上渠道进行便捷快速缴费。

5、职工医保怎么转居民医保？

（1）参保条件：需先将职工医保办理停保，不得重复参保。根据蚌政办〔2021〕18 号文：已在本市参加居民医保的人员，不得在外地市重复参加居民医保；除国家政策允许的情形外，不得跨制度重复参加职工基本医疗保险；因就业、入学、入伍、婚嫁、死亡等工作或生活状况变化的，要及时暂停或终止本市参保关系。

（2）集中参保期参保：每年9 月至 12 月为居民医保集中参保缴费期，如在集中参保缴费期内参保登记并足额缴费的，自次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受城乡居民医疗保险待遇。

（3）非集中参保期实行动态参保：（1）已连续2年（含2年）以上参加职工基本医疗保险（不含补缴）因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费不超过3个月的参保人员，自参保缴费次日起享受居民医保待遇；中断缴费超过3个月的参保人员，设置2个月待遇等待期，自参保缴费次月起第3个月开始享受居民医保待遇，等待期内发生的医疗费用居民医保不予报销。（2）连续参加职工基本医疗保险不满2年（不含补缴）因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费不超过3个月的参保人员，自参保缴费次月起享受居民医保待遇；中断缴费超过3个月的，设置4个月待遇等待期，自参保缴费次月起第5 个月开始享受居民医保待遇，等待期内发生的医疗费用居民医保不予报销。

6、城乡居民医保参保人员姓名等信息错误怎么修改？

本市蚌山区、经开区、高新区城乡居民参保人员和在校学生修改居民基本信息（姓名、电话联系等）联系所在区医保局。

本市龙子湖区、禹会区、淮上区城乡居民参保人员和在校学生修改居民基本信息（姓名、电话联系等）联系所在乡镇、街道社区或医保代办网点。

7、城乡居民医保参保群众门诊就医费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：居民医保不设立个人（家庭）账户。普通门诊待遇。参保人员在乡镇卫生院（含实行一体化管理的村卫生室）、社区卫生服务站、社区卫生服务中心发生的政策范围内门诊费用纳入基金报销范围。普通门诊不设起付线，实行按比例封顶报销。在村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社 区卫生服务中心）发生的政策范围内普通门诊费用，基本医疗保险基金按 50%比例报销，单次分别最高报销15 元、30 元，每日限报一次，年度基金累计最高报销额为150 元，其中在村卫生室（社区卫生服务站）最高报销额为 100 元。

8、大学生参保人群发生门诊就医费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：在校大学生普通门诊保障待遇，按照30元/人标准由学校按普通门诊统筹相关待遇执行。

9、儿童或学生参保人群因意外受伤门诊就医产生费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为 50元，政策范围内报销比例为 60%，年度封顶限额为 3000 元。

10、城乡居民医保参保人员因意外受伤住院就医产生费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：明确无他方责任的意外伤害按正常疾病给予报销，享受保底报销和大病保险。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销。除以上以外的无法确定他方责任的意外伤害，凭本人承诺书及相关证明材料，其住院医药费用中的可报销费用扣除起付线以上的部分，按 45%的比例给予报销，年度封顶限额为30000 元，不享受保底报销和大病保险。

11、城乡居民医保参保人员生育报销需要哪些材料？

根据蚌政办〔2021〕18号文：分娩（含剖宫产）住院定额补助 1000 元。孕产妇住院医药费用主要为（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的，按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。市域内住院生育即时结算。异地生育于次年 6 月 30 日前持新生儿出生证明、社会保障卡、住院发票、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）至经办机构申请居民生育定额补助，逾期不予受理。

12、城乡居民医保参保人员异地就医报销截止时间？

根据蚌政办〔2021〕18号文：参保人员异地就医发生的住院医疗费用，无法即时结算的，原则上于次年 6 月 30 日前持有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续，特殊情况下可延期至次年12月31日，逾期不予受理。

第二部分  异地就医方面

一、到蚌埠辖区外的医院就诊或购药要办理异地就医备案吗？

1、到蚌埠市以外的医院就诊，需要向参保地医保中心进行异地就医备案。否则医保报销比例会降低。

2、到安徽省内其它地市的异地医保定点药店购药，可以直接使用社会保障卡或医保电子凭证购药，且不需要向参保地医保中心进行异地就医备案。

3、在外省的药店购药，目前还不能联网结算。

二、异地就医备案的类型有哪些？

1.异地安置退休人员：指退休后在异地生活且户口已转入居住地的职工医保参保人员。

2、异地长期居住人员：指退休后在异地长期居住的参保职工；在异地长期居住的参保居民。

3.常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作、学习的参保职工；外出务工(经商)的参保居民。

4.转诊转院人员：指因本市医疗技术设备条件所限或因专科疾病，须转往异地就医的人员。

三、办理异地就医备案需要提供的材料？

（一）异地安置退休人员备案

1、医保电子凭证、有效身份证件、社保卡、电子社保卡，任选其一。

2、异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书）。

（二）异地长期居住人员备案

1、医保电子凭证、有效身份证件、社保卡、电子社保卡，任选其一。

2、长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

（三） 常驻异地工作人员备案

1、医保电子凭证、有效身份证件、社保卡、电子社保卡，任选其一。

2、异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同或个人承诺书任选其一）。

（四）异地转诊人员备案

1、医保电子凭证、有效身份证件、社保卡、电子社保卡，任选其一。

2、二级以上定点医院的门诊病历、出院小结及疾病诊断证明。

四、异地就医备案途径有哪些?

（一）现场办理

  1、蚌埠医学院第一附属医院医保办（长淮路287号 院内九号楼一楼、联系电话0552-3086072）、蚌埠市第三人民医院医保办（蚌山区胜利中路38号院内门诊楼三楼、联系电话0552-2048207）。

2、办理转诊转院的人员，到蚌埠市二级以上（含二级）公立医院医保办公室办理。

3、市医保中心服务大厅。

（二）“网上办、掌上办”

1、“安徽医保公共服务平台”

通过皖事通或微信小程序，登录“安徽医保公共服务”，可办理到安徽省内和省外的异地就医备案。

2、“国家医保服务平台 APP”和“国家异地就医备案”微信小程序。

可办理到安徽省外的异地安置、异地长期居住及常驻异地工作的异地就医备案。

（三） 电话备案

对于不方便使用手机、电脑等智能设备的老年人，异地急诊住院的可通过电话备案。蚌埠市医保中心备案电话0552-2050547、怀远县医保中心备案电话0552-8512393、五河县医保中心备案电话0552-5056517、固镇县医保中心备案电话0552-6015863。

五、异地就医备案的就医地如何选择？

异地就医到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团，直接备案到就医省份。异地就医到其他地区，须备案到就医地市。

六、异地就医备案的有效期限？

1、异地安置退休人员及异地长期居住人员备案不设置终止期，长期有效。

2、常驻异地工作人员备案有效期为两年。

3、转诊转院人员备案有效期到当年12月31日。 每年10月份以后办理转院的，终止日期为次年 12月31日。

七、异地就医如何办理医保结算？

1.异地就医联网直接结算程序。办理异地就医备案手续后，参保人员携带已激活的社会保障卡、医保电子凭证或国家异地就医联网结算认可的其他有效身份凭证，在异地医院办理医保人员入院登记手续，出院结算时直接联网结算。

2、异地就医未联网结算回参保地报销程序。如遇联网结算信息错误或网络原因无法进行出院即时结算的，可以先行垫付现金办理出院，由本人或代理人携带住院材料到参保地医保中心办理报销手续。

八、医保联网结算执行的目录及报销规定是什么？ 

1.安徽省内异地就医费用直接结算执行全省统一医保目录和参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇一致。

2.跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地目录，参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额。 跨省异地就医直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。请参保人员注意！

九、为什么办理异地就医备案后，蚌埠市第三代社保卡在外省有些医院不能直接联网结算？

据了解，有些医院由于没有及时升级社会保障卡读卡器，无法读取第三代社会保障卡信息，导致不能联网结算。如果出现这种情况，可以向医院出示“医保电子凭证”，办理入院登记和出院结算。如果就诊医院既不能读取第三代社会保障卡信息，又不支持“医保电子凭证”。只能先全额垫付医疗费用，回参保地报销。

（一）异地发生的住院费用报销需要带哪些材料？

（服务对象：异地发生住院费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员。非医保定点医疗机构不予支付。）

（1）住院发票

（2）费用清单

（3）出院小结/诊断证明书

（4）意外伤害住院报销：另需提供全套病案复印资料（以上均需加盖医院有效公章）

（5）本人身份证或社会保障卡及本人银行账号

（二）发生特殊情况医疗费用报销需提供哪些资料 ？

1、外购药或外检费用报销提供外购外检发票（需盖章）、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单

2、国产体内植入材料报销提供产地证明或医疗器械条形码

3、中草药费用报销提供中草药费用明细清单

4、省内中药（配方）颗粒费用报销提供生产厂家（外包装），省外中药（配方）颗粒费用不予报销

（三）异地就医期间产生的外购费用如何报销？

在异地住院时发生的外购费用需和当次住院费用一起结算(两种结算方式)。

1、选择异地联网结算的，住院期间发生的外购外检费用，符合报销范围的须由就诊医院纳入住院费用结算，未纳入住院费用结算的不予报销；

2、选择回参保地报销的，住院期间发生的外购外检费用和住院费用全部先行垫付现金，办理出院后本人或代理人携带报销材料回参保地医保经办机构办理报销手续。

3、报销所需材料：

（1）住院发票

（2）费用清单

（3）出院小结

（4）外购外检发票

（5）外购处方

（6）医嘱单及外检化验单或报告单（以上材料均需医院有效公章）

（7）本人社会保障卡

同一次住院的全部医疗费用只能选择在一地结算报销，不得分两地分别报销。

（四）异地发生门慢门特费用报销需带哪些材料？

服务对象：异地发生门诊慢特病费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员,其中常见慢性病集中受理时间为次年的1月份。非医保定点医疗机构不予支付。

1、门诊慢特病常规报销提供资料：患者本人社保卡或有效身份证件及银行卡，门诊发票、费用清单、门诊病历、检查化验报告单，以上均须加盖医院有效公章。

2.、发生特殊情况医疗费用提供资料：若发生外购药或外检费用的需提供外购外检发票、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单;使用国产体内植入材料的需提供产地证明或医疗器械条形码；省内中药（配方）颗粒费用报销提供生产厂家（外包装），省外中药（配方）颗粒费用不予报销，以上材料均需加盖有效公章。

第三部分：职工生育保险政策

一、女职工怎么办理生育备案？

申报条件：根据蚌人社发〔2016〕17号文、蚌人社秘（2016）209号文：蚌埠市市本级参保女职工及女性灵活就业人员需在生育医疗费发生之月前连续按时足额缴纳（不包括补缴）满9个月的，次月享受生育保险待遇。

备案方式   

1、窗口备案

本人或代理人携参保女职工的社会保障卡、结婚证、及生殖生育证件（准生证）原件至蚌埠市社保大厦三楼医保中心综合受理窗口办理生育登记备案。

2、网上备案

（1）关注“蚌埠市医疗保障基金管理中心”微信公众号，进入“网上办事”-“服务大厅”-登陆“安徽医保公共服务”后选择“蚌埠市”，下滑依次点击“生育保险”-“生育登记”。

（2）打开微信，搜索小程序“安徽医保公共服务”，选择“蚌埠市”，下滑依次点击“生育保险”-“生育登记”。

（3）打开皖事通App，首页依次点击“安徽医保公共服务” 选择“蚌埠市”，下滑依次点击“生育保险”-“生育登记”。

以上方式均需提供准生证、结婚证及社会保障卡，备案成功后可在网办进度查询中查询审核结果，可拨打咨询电话0552-2078510查询生育备案审核结果。

二、女职工生育可享受哪些待遇？

1、生育备案审核通过后，一次性产检补助金500元将于次月发放至医保个人账户。

2、本市生育住院及计划生育手术。

生育时持生育登记备案表、社会保障卡在本市生育定点医院即时结算，政策范围内生育医疗费用按比例报销；实施计划生育门诊手术（流产、上环、取环）、流（引）产手术的，持社会保障卡在本市生育定点医院即时结算，定额内费用直接在医院记账。

（1）门诊流产：200元/次；

（2）门诊放置（取出）宫内节育器：100元/次；

（3）孕12周以下（含12周）住院流产：1000元/次；

（4）孕12-28周（含28周）住院引产：1600元/次；

（5）孕28周以上住院引产：2300元/次

计划生育手术医疗费用高于定额标准的，超出定额标准的医疗费用由参保女职工个人与定点医疗机构结算。

生育分娩按病种结算表

按企业单位费率缴费的女职工还可享受生育津贴。

三、生育津贴怎么申领？

由于2021年12月15号蚌埠市上线国家医保信息平台，2021年11月1日以后在本市生育定点医院联网结算的，按企业单位费率缴费的参保女职工，在医疗终结一年内持社会保障卡、新生儿出生证明、住院发票、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）至蚌埠市社保大厦三楼医保中心综合受理窗口办理申领生育津贴。申报后生育津贴于次月一次性发放至本人社保卡金融账户。

四、我市参保男职工可以享受哪些生育待遇？

配偶生育符合计划生育政策规定，分娩未享受社会保险生育医疗费用待遇的，并且正常连续按时足额缴纳生育保险费用满足当年政策规定时间（不含补缴）的参保男职工及男性灵活就业人员可享受一次性生育医疗补助。于配偶生育后一年内，持结婚证、生殖生育证件（准生证）、婴儿出生医学证明等材料的原件；住院发票或报补结算单、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章），到医保经办机构窗口办理补助手续。

补助标准为生育保险基金支付定额的50%，顺产1150元，剖宫产2200元。如女方已报补，需核减已报补金额。

五、异地生育怎么报销？

异地发生生育费用先个人垫付，医疗终结后一年内持社会保障卡、未进行产前生育登记备案的带结婚证和准生证、住院发票、费用清单、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）到医保经办机构申请办理报销手续。按企业单位费率缴纳生育保险费的女职工，同时办理生育津贴申报手续。境外发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付。申领生育保险待遇时间从生产或手术之日起计算，时效为12个月，逾期不再受理。

六、生育津贴具体的发放标准是什么？

生育津贴按照职工所在用人单位上年度月平均工资计发。顺产5个月、剖宫产5个半月，每多生育1个婴儿,增发0.5个月生育津贴。

七、女性灵活就业人员可以享受哪些生育待遇？

按规定参保缴费的女性灵活就业人员可享受生育医疗费用报销和产前检查定额补助。

八、产前检查定额补助金如何发放？（暂时性，后期内容会更新）

安徽省医疗保障信息平台上线后，与我市产前检查定额补助政策相符的产检费拨付功能暂未建设完全，目前，中心正在全力以赴跟进需求，同时采取应急方式处理尽快实现拨付，请您耐心等待，感谢您的理解与支持。

第四部分  其它医保相关政策

1、如何查询医保信息？（包括个人账户余额，参保缴费信息等）

您可以按以下操作流程在皖事通中查询医保信息：1.打开皖事通APP；2.在搜索栏中输入“安徽医保公共服务”；3.在“安徽医保公共服务”页面中即可查询“参保信息/缴费记录/消费记录/个人账户信息”。

2、如何查询药品目录？

您可以通过微信小程序“安徽医保公共服务”，在“药品目录”页面查询药品报销类别。

3、为什么刷卡显示个人账户无余额/个人账户被清零？

安徽省医保信息平台上线后，曾参加过单位职工医保的参保人员办理暂停参保，或参加城乡居民医保后，其个人账户余额会显示为0，暂时无法使用。针对该问题，我市已积极向省医保部门反映，待省医保信息平台升级后予以解决。

4、医保药品目录、门诊慢特病药品目录的执行依据是什么，在什么地方可以查询？

我市医保药品目录和门诊慢特病药品目录执行安徽省医保局统一下发的《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录和门诊慢特病药品目录》。可以在微信小程序“安徽医保公共服务”中的“医保目录模块”进行查询。

    市医保中心咨询电话：0552-2059648；0552-2075372。