蚌五院〔2023〕 38号

关于修订蚌埠市第五人民医院

医保管理办法的通知

院属各科室：

为进一步加强医保管理工作，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、蚌政协办【2021】18号《蚌埠市人民政府办公室关于修订印发蚌埠市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法的通知》》、皖医保办〔2022〕23号《安徽省医疗保障局办公室关于印发<安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）>的通知》、蚌政办秘〔2023〕2号《蚌埠市人民政府办公室关于印发蚌埠市职工基本医疗保险实施办法的通知》及《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》等有关文件规定，经研究决定调整我院医保绩效考核管理办法，具体如下：

一、指导思想

认真贯彻落实以习近平新时代中国特色社会主义思想为指

导，以人民至上、生命至上为中心，紧紧围绕医院统筹部署，全面提升医疗服务质量，保障参保患者合法权益，保障医保基金安全、合理、高效使用为工作主线，努力为广大患者提供优质的医疗服务。

二、工作目标

规范医疗服务行为，提高医疗质量，确保广大参保群众“治病钱”“救命钱”安全、合理使用，为推进医疗事业和医疗保障事业规范、可持续发展贡献力量。

三、健全组织，成立医保领导小组

组  长：李守龙

副组长：杨志勇

成  员：朱正信  闫秀芹  杨  娟  廖  勇  满莉萍   

陈  伟  周  杰  杨  凯  于  莹  刘  政  

陶正珠  王亚文  常先友  刘  丽  黄曼曼

汪升早  奚凤莲  王  驭  王  婧  王福生

徐  翠  陈景伍

领导小组办公室设在医保办，杨志勇兼任办公室主任，杨娟为副主任，具体负责组织实施医院医保基金的管理、使用和考核工作；下设科室医保管理员（各科室医保管理医生、护士各1名），在医保办的业务指导下，协助科主任/护士长管理（详见附件1）。

四、规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医保基金安全

进一步完善质量控制体系和各项规章制度，使各项医疗护理活动有章可依、有规可循，通过依法依规使用医疗保障基金，维护参保群众和医务人员合法权益，提高医疗质量，确保医保基金安全合理使用，具体如下：

（一）坚持首诊负责制，严格按照出入院标准合理收治参保患者；认真核对参保患者身份，宣传医保相关政策及注意事项。

（二）严格按照临床诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方等医疗文书要求，合理检查、合理用药、合理治疗；不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等。

（三）严格规范收费行为，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

（四）严格执行医保其他相关规定，落实规范医疗服务。

（五）定期组织院内检查形成《医保简报》及上级部门检查存在问题，OA挂网公示，对照问题形成科室整改重点，抓差补缺。

（六）每季度开展医保专项培训、座谈会、考试等不同形式的管理活动，提高政策知晓度。

五、奖惩

（一）奖励

履行核验职责，对冒卡就诊中发现，避免医保基金损失的，经医保经办机构核实的，奖励500元。

（二）违规处理

为了加强医保工作管理，贯彻执行医保各项规定，保障医保工作健康有序进行，分层分级兑现处罚，同类问题首次违规责任科室/责任人承担违规金额的10-20%；第二次承担违规金额的50%，同时联合院监察室约谈科室负责人及责任人；第三次承担全部违规金额，院内通报，科室责负责人承担违规金额10-20%相应惩罚；对政策培训、考试及日常工作部署未能按要求完成，予以100-300元处罚。

1.院内检查、日常工作部署，存在下列违规行为

（1）违反诊疗规范，过度诊疗、检查、治疗、用药或者提供其他不必要的医药服务的；

（2）搭车开药、分解处方、超量开药、重复开药、出院超量带药、无关带药等；

（3）因病历书写质量，导致不合理检查、治疗、用药的；

（4）将不符合医保支付规定的医药服务费用纳入医保基金支付的；

（5）违反医疗服务价格政策，重复收费、分解收费、超标准收费等违规收费行为；

（6）诊断及病程记录与用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的；

（7）违反医保政策规定，其他违规行为。

2.上级部门检查，造成医院经济损失

临床医生应根据参保患者病情，因病施治，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、处方管理、病案书写规范、用药规定、支付标准以及物价部门的各项收费标准等，规范诊疗行为，合理检查、治疗、用药、收费，维护患者权益，保障基金安全。违反医保政策规定，造成医院经济损失的，分层分级兑现处罚。

六、医保自费比和自付比例的控制

根据蚌医保办【2023】13号《关于印发<参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治工作方案>的通知》文件规定，严格控制医保自费药品及自费项目费用比例，不得高于上一年度同期水平；对因病情需要必须使用目录外药品时，必须征得患者本人（或家属）同意并签字认可。对未按规定履行告知义务或因使用自费药品、自费项目等未征求患者（或家属）意见签字造成经济损失者，由经治医师个人承担所有经济损失，科主任按经济损失的10%相应惩罚。

七、定期开展医保专家质量检查办法

为保障医保基金的合理使用，规范医保服务行为，定期组织院内医保专家，对临床科室进行归档病历专项检查，评估合理性并给予反馈建议，参与病历检查的医生劳务发放标准参照《安徽省卫生计生委加强机关内务管理暂行规定》执行。

本办法从文件下发之日起执行，原有规定与本办法不符的，按本办法执行。

附件1：关于调整科室医保管理员的通知

2023年7月11日

抄送：市卫健委

蚌埠市第五人民医院                  2023年7月11日印发

附件1：

关于调整科室医保管理员的通知

院属各科室：

为进一步提高科室医保管理能力，保障参保群众权益，规范医疗服务行为,做到合理检查、治疗、用药、收费，建立健全长效机制，保证医院医保管理工作健康、稳步运行。经研究决定，调整我院科室医保管理员，协助科主任、护士长从事科室医保管理工作，具体内容如下：

一、科室医保管理员的设立

科室医保管理员由各科1名医生、护士组成，具体人员由科室负责人推荐上报，如下：

二、科室医保管理员职责

1.认真学习和掌握医保政策法规、制度，带头贯彻执行和指导科室人员落实医保政策和法规。

2.协助科主任、护士长强化本科室医保工作管理，负责本科室医保政策宣传，督促本科室落实诊疗行为的规范、合理收费等制度。

3.及时向科室负责人（科主任、护士长）或医保办报告本科室出现的医保问题。

4.做好本科室在院病人管理，出院病历检查，发现问题及时反映、督促科内整改。

5.协助科主任有效开展科室医保督查、反馈、整改等工作，有效遏制不规范行为存在。

6.参加医保办组织的院内各科室交叉检查、科内医保执行情况自查、上级部门检查工作，相互借鉴、抓差补缺。

6.负责本科室有关医保方面的沟通和解释工作。

7.协助医保办处理本科室医保投诉。

8.结合本科室工作实际，优化服务流程，积极提出合理化意见、建议。

9.定期或不定期参加医保例会和专题讨论会。

三、奖惩办法

为提高医保管理员工作积极性、主动性和创造性，促进科室医保管理工作规范、有序进行，有效发挥医保管理员作用，制定奖惩制度。

（一）奖励

完成如下考核指标，予以兑现医保管理员待遇：肺科300元/人，内科、肝科、康复、外科200元/人。

1.医保管理员履职尽责，落实本科室医保自查自纠，登记入册（医保管理督查本）工作；

2.按照医保办下发工作任务，及时对接完成，有效反馈本科室存在医保相关问题及意见建议；

3.科室医务人员对医保政策应知尽知，指导、宣传医保政策，正确执行；

4.每年医保政策培训、医保管理员培训、医保政策考试均未缺席、成绩90分以上。

（二）处罚

为了进一步压实医保管理员工作职责，增强责任意识，协助科主任/护士长落实医保各项规定，保障本科室医保工作健康有序进行，对院内/上级部门检查发现问题，同类问题第二次仍出现承担违规金额的10%；第三次除承担违规金额的10%，同步取消该月管理员待遇享受。