蚌五院〔2023〕51号

关于印发蚌埠市第五人民医院全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）的通知

院属各科室：

医疗质量是医院管理的核心，关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。为进一步贯彻落实国家卫健委《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，结合我院实际，现制定本行动计划，请遵照执行。

2023年8月4日

抄送：市卫健委

蚌埠市第五人民医院                  2023年8月4日印发

蚌埠市第五人民医院

全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医院医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、组织架构

设置全面提升医疗质量行动管理小组，人员组成如下：

组  长：张倩茹  李守龙

副组长：陈鸿明  杨志勇

成  员：闫秀芹  朱正信  周  杰  满丽萍 杨  凯  

石  勇  杨  娟

领导小组办公室设在医务科，具体负责制定《全面提升医疗质量行动计划》并组织实施。办公室主任由杨志勇同志兼任，朱正信同志负责具体工作。

三、 行动目标

在2023-2025年规划期末，在全院进一步树立医疗质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全医疗质量与安全管理委员会及各类医院、科室医疗质量控制小组的管理体系，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

四、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1、健全医疗质量管理组织体系

进一步健全医疗质量与安全管理委员会及科室医疗质量控制小组的医疗质量安全管理体系。院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任为科室质量与安全管理第一责任人。医务科作为医院质量与安全管理委员会的常设机构，为拟定全院的质量与安全管理目标及计划做好决策依据。

2、完善质量安全管理制度

（1）严格按照法律法规要求，建立健全本院各项质量安全管理制度。

（2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（3）细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

（4）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识。

（5）提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（6）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 每年至少组织两次全员“三基考核”并纳入医师定期考核档案。

3、优化质量安全工作机制

（1）医疗质量与管理委员会每季度召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。

（2）建立反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各科室精准开展医疗质量安全改进工作。

（3）各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本科室医疗质量安全工作。

4、加强医务人员管理

（1）按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理。

（2）规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。

5、强化药品器械管理

（1）依法依规确定本院药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理。

（2）做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。

6、规范医疗技术管理

（1）全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。

（2）中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

（3）新项目、新技术的准入制度。原则上每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院科学技术委员会和伦理委员会审定批准后方能实施，急需开展的由科室负责人报请医务科同意后，经院领导审议后开展。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。新项目、新技术审核通过后按照《蚌埠五院医疗新技术管理办法（试行）》进行奖励。

7、提升急诊质量

（1）强化院内医疗急诊急救，优化急诊就诊和绿色通道流程。

（2）完善急危重症患者，特别是急诊手外伤、呼吸衰竭、咯血、消化道出血等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

8、改善门诊医疗质量

（1）严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备。

（2）优化门诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

9、保障手术质量安全

（1）严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。

（2）严格落实院感管理相关工作，降低医务人员暴露风险，保障医务人员安全。

（3）全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度、重大疑难手术审批制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。

（4）严格落实手术安全核查制度，质控办定期督查，强化围手术期管理。

（5）院内开展手术质量安全提升行动。通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰的基础上进一步下降，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰的基础上进一步下降，全面落实四级手术术前多学科讨论制度。

10、提高患者随访质量

（1）根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，门诊、住院患者安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。

（2）重点加强三四类手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

11、优化要素配置和运行机制

进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

12、严格规范日常诊疗行为

医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

13、全面加强患者评估

在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

14、提升三级查房质量

严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。医务科对三级查房制度落实情况进行不定期督查。

 15、提升合理用药水平

（1）规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。

（2）推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。

（3）强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在综合内科等重点科室尽可能配备驻科药师，参与药物治疗管理。

16、提高检查检验质量

（1）建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。

（2）进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。争取与信息系统联动，提高临床工作效率。

17、加强病历质量管理

（1）以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。

（2）以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。

（3）推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

（4）病历内涵质量提升行动

以教育培训、质控抽查、优秀病案评比为主要方式，引导医务人员落实病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%的基础上进一步提高，病历记录完整性和及时性进一步提高，评选全院十佳病案。

18、加强会诊管理

进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。

19、提高急难危重救治效果

（1）进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。

（2）进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

20、强化患者安全管理

（1）进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

（2）响应国家卫健委患者安全专项行动。开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓历医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

21、提供优质护理

持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

22、健全质控体系和工作机制

（1）环节监控

1）科室自查：各科室主任、护士长、质控医师按照指标逐项对各组各个人进行每月一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）医院督查：医院医务科、相关职能部门不定期随机对全院医疗质量与安全、护理质量、医院感染管理、输血管理、药事管理、门诊质量等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

（2）终末监控

医院每季度组织一次全院质量检查，对医疗质量与安全、护理质量、医院感染管理、输血管理、药事管理、门诊质量和医德医风等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

23、加强质量安全信息公开

建立院内质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动各科室重视程度和工作积极性。各科室质控小组围绕本科室年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

24、完善“以质为先”的绩效管理机制

将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

25、强化目标导向，优化改进工作机制

聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本院改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

26、充分发挥考核评估指挥棒作用

医院充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、临床专科评估、单病种质量评估、科主任目标考核等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。

27、加强中医药质控。将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年5月—6月）

结合国家卫生健康委联合国家中医药局制定印发行动计划，医院制定具体工作计划。

（二）实施阶段（2023年7月—2025年9月）

各科室按照本计划分别落实工作，管理小组加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。

（三）评估总结（2025年10月-12月）

在各科室总结的基础上，全面提升医疗质量行动管理小组对全院质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报督查发现的典型案例，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，推动形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加强组织领导

各部门、科室要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。管理小组负责细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）做好政策协同

对照卫生健康行政部门相关文件，建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。

（三）强化科学管理

要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）加强宣传引导

院内要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用医院视频号、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。

（五）建立长效机制

要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，进一步提升行业社会认可度，完善医疗质量与安全管理委员会及科室医疗质量控制小组的管理机制。